소비자 애먹이는 보험사 5대 횡포 , 이렇게 대처하라

【서울=메디컬투데이/뉴시스】
보험에 가입할 때와 지급할 때 얼굴이 달라지는 보험사들. 이들의 횡포에 소비자들이 제대로 대처할 수 있는 방법은 없을까보험소비자연맹은 11일 보소연에 접수된 민원 6,840여건을 분석 '소비자 애먹이는 보험사 5대 횡포'를 간추려 5가지 유형과 사례, 유형별 소비자주의 및 대처요령을 발표했다.

1. 설계사에 병력 알렸어도 보험사는 모른다2005년 11월 모 보험회사 노후사랑보험에 가입한 K씨는 보험에 가입할 때 설계사에게 2년전 위장치료한 사실을 고지하고 내용이 기재된 건강진단서까지 제출했다.

그러나 설계사는 계약불성립을 우려해 고의로 청약서에 기재도 하지 않고 진단서도 보험사에 제출하지 않고 계약을 성립시켰다. 정상적으로 자기의 과거 병력을 고지했다고 믿었던 가입자가 올 5월에 뇌졸중이 발생해 보험금을 청구했으나 보험사는 보험사고와 상관이 없는 가입전 고지의무 위반을 들어 입원비만 지급하고 계약을 일방적으로 해지시킴.

소보원은 이럴 경우, 설계사는 고지의무 수령권이 없는 단순 소개자이므로 가입자는 계약체결시 청약서상 고지내용은 법상 중요내용이므로 청약서에 기재되어 있는 고지의무내용을 본인이 정확하게 읽어보고 직접 기재한 후 확인 서명을 해야 한다고 당부했다.

2. '가입전에 병원 다녔으니, 계약 해지하자, 보험금을 못 주겠다'모보험사 보험에 가입한 C씨는 2003년 2월 20일 경기도 양평에서 교통사고로 허리를 다쳐 2년간 치료를 받고 추간반탈출증의 진단명으로 6급에 해당하는 장해진단을 받았다.

이 회사에 보험금을 청구하자 보험사는 기왕증 등의 사유를 들어 장해등급 6급에 해당하는 지급보험금의 50%를 지급하겠다고 흥정을 했고 C씨가 이를 거절 하자 재해장해 급여금 부지급 통보를 서면으로 보내왔다.

결국 C씨는 우여 곡절 끝에 여러 기관에 민원을 내고서야 겨우 66%로 삭감된 보험금을 지급 받았다. 보험사는 정액보험금을 고무줄 늘이듯이 흥정하여 지급하는 행태를 보였다.

이럴 때는 생보사의 경우 기왕증으로 인한 보험금 삭감지급은 2005년 4월1일 개정된 약관에 명시한 척추체에만 해당이 되며 기왕증 기여도는 담당의사의 진단에 의해 결정된다.

하지만 생보사는 같은해 4월1일 이전 가입자에게는 소급적용 할 수 없음에도 관행적으로 시행하고 있다. 대법원 판례에도 감액 지급할 수 없다고(사건번호 : 2000다 18751, 98다 40763) 판결하였으므로 합의하여 굴복하지 말고 전문가의 도움을 받아 소송으로 대응해야 한다.

3. 진단서 못 믿겠다, 보험사 자문의에게 물어보자대구에 거주하는 직장인 K씨(38)는 도 다른 보험사의 보험에 가입 후 2005년 서울 소재 종합병원에서 검사한 결과 “종양이 크고, 피고름과 고체의 종양이 섞여 있는 상태로 악성(암)으로 발전할 가능성이 있는 경계성 종양(D44.0)이란 진단을 받아 1년간 직장을 휴직하고 치료하였다.

같은 4월19일 이 보험사에 경계성 종양 진단보험금을 청구하였으나 6개월 이상 시간만 끌다가 진료기록만 검토한 회사 자문의의 “경계성종양(D44.0)을 적용하기에 적합하지 못하다”는 의견을 내세우며 보험금을 지급할 수 없다고 통지했다.

이 경우에는 진단서 발급시 질병 또는 분류코드를 약관의 지급기준에 맞는 정확한 진단서를 발급받아야 한다. 보험사의 요청에 의해 제3기관에서 재검진 받는 경우 보험사 자문의는 절대 피하고 보험사에 비용부담을 요구해야 하는 것도 잊지 말아야 한다.

4. 소송으로 압박하는 행태...애매모호하니 법대로 소송하자1998년 9월 모 보험사 보험에 가입한 K씨는 2004년 6월 13일 아들의 승용차 뒷좌석에 탑승하고 귀가하던 중 교통사고로 제11흉추체 압박골절, 우측 요골 원위부 골절 등의 중상을 입고 정형외과에 입원했다. 치료중 구토와 어지러움 증세가 있어 다른병원으로 옮겨 MRI 촬영결과 뇌경막하출혈을 진단받아 두개골 천공술과 우측 요골 금속핀 고정술을 받고 중환자실에 입원했으나 심장 및 신장 기능 부전증으로 사망했다.

2005년 12월 2일에 회사에 보험금을 청구하였으나 사망진단서가 병사임을 이유로 보험금지급을 거절하자 금융감독원에 민원을 제기했다.. 금융감독원도 보험금을 지급하도록 지급지시를 하였으나, 회사는 금감원의 지시를 무시한채 채무부존재 소송을 제기했다.

보험가입시 설계사의 구두설명 내용을 서면으로 작성하여 설계사의 확인을 받거나, 가입시 설계서, 안내장 등 계약부속 자료를 보관해야 한다. 안내장이나 설계서는 소송시 유리한 결정적 증거자료가 되기 때문. 이러한 자료가 있는 경우 금융감독원의 소송지원제도 등을 적극 활용하여 응소토록 한다5. 본인동의 없는 의료기록 불법열람 행태... 보험금지급에필요하니, 인감증명 떼어달라천안에 거주하는 회사원 H씨는 2004년 5월 모보험사 종신보험에 가입하고 추락사고를 당해 2005년 11월 11일 장해5급 보험금 청구를 했다.

이후 보상담당자가 12월 8일 전화로 5급장해 보험처리가 완료돼 보험금송금을 해주기 위해 필수적으로 해야 하는 절차이므로 보험금 송금용확인서에 자필서명과 인감증명등 관련서류를 요구하여 내용 확인도 없이 오로지 보험금을 입금해주겠다는 말에 서명만 해주었음.

보험사는 과거 7년간의 건강보험공단 급여내역서를 조사한 후 과거치료기록(기왕증) 때문에 보험금을 50%밖에 줄 수 없으니 합의를 하든지 아니면 보험금을 지급할 수 없다고 횡포를 부렸다.

일단 본인의 허락없이 진료기록을 열람하는 것은 명백한 위법행위인만큼 강력히 대응해야 한다.

진료기록 열람을 위해 인감증명서를 요구할 경우에는 반드시 인감증명서 용도란에 사용하고자 하는 사용처를 정확히 기록한 후 제공하고, 또 백지에 인장 날인이나 서명은 하여서는 안되고 내용이 있다면 기록사항을 명확히 확인한 후 날인 또는 서명해야 한다.

보험소비자연맹은 “보험사고 발생시 소비자가 보험금을 청구하면 보험사는 약관의 애매한 내용을 일방적으로 해석하여 보험금 지급을 거절하거나, 과거치료기록 또는 진단서를 트집잡아 보험금액을 흥정하거나 합의를 하지 않으면 소송을 제기하는 등 보험소비자를 애먹이는 이중적 행태를 보이고 있다”고 밝혔다.

석유선기자